Elly Koning van Lexsigma Healthcare heeft samen met Aduard bv in Medisch Contact van 15 mei 2014 een artikel geschreven over alternatieven rond de Orde-modellen. Een aantal vragen en antwoorden is verzameld die dieper op sommige aspecten ingaan.
Over de Orde-modellen (3)
- De supermaatschappen zouden, volgens het samenwerkingsmodel van de Orde, vrij fors moeten investeren in activa. Het zal waarschijnlijk echter onmogelijk blijken om een partij te vinden die de financiering daarvan op zich wil nemen.
- Besluitvorming over investeringen gaat aan twee tafels plaatsvinden: op ziekenhuisniveau en op het niveau van de supermaatschap. Verder is er aan de “tafel” van de supermaatschap geen partij die eventueel een knoop kan doorhakken. Daarmee wordt het ziekenhuis juist lastiger i.p.v. beter te besturen.
- Sommige specialismen hebben in hun patiëntenzorg slechts zelden iets met andere specialismen te maken, de zogenaamde mono-disciplinaire specialismen. Voorbeelden zijn oogheelkunde, reumatologie, dermatologie en KNO. Het kan voor de besluitvorming effectiever zijn (en de betrokken vakgroepen kunnen dat zelf ook prettiger vinden) om deze specialismen buiten een “grote” stafmaatschap te houden en ze zelf hun eigen bedrijfsvoering te laten organiseren.
U kunt snelheid in de ontwikkelingen brengen door (een aantal van) uw artsen te vragen om via een goede brief aan de lokale belastinginspecteur een uitspraak over dit onderwerp te forceren. Mr L Berndsen, de gespecialiseerde fiscaal advocaat waarmee wij op dit gebied samenwerken, voorziet u graag van advies. De inspecteur moet binnen 6 weken antwoorden. Daarna kunt u in een rustiger tempo de rust in de tent terugbrengen.
- Zekerstellen dat het ziekenhuis niet per 1 januari 2015 loonbelasting en premies hoeft af te dragen. Dat gaat het beste door een standpunt terzake van de lokale belastinginspecteur te vragen onder vermelding van de relevante feiten. Dat kan nauw luisteren: Onze partner mr L. Berndsen (ziehier) helpt u er graag bij.
Een afspraak maken met uw vrijgevestigden over de honorariumsom die (al dan niet als voorschot) na 1 januari wordt uitgekeerd. - Verder is het goed om vast te leggen dat (als er op 1 januari nog geen geactualiseerde versie is overeengekomen) het voornemen is om de toelatingsovereenkomsten in gewijzigde vorm maar in dezelfde geest te verlengen. Samen met onze partner Lexsigma Healthcare hebben we een “overlevingspakket” samengesteld dat u met de absolute noodzakelijkheden per 1 januari helpt. Voor informatie over deze service kunt u contact opnemen met Ivo Knotnerus of Elly Koning.
Over fiscaal ondernemerschap (2)
Deze bevoegdheid van de “werkgever” tot het geven van aanwijzingen over de inhoudelijke uitvoering van het werk is op grond van vaste jurisprudentie één van de cruciale criteria voor het vaststellen van een fictieve dienstbetrekking indien een arbeidsovereenkomst ontbreekt. Is er geen arbeidsovereenkomst en ontbreekt instructiebevoegdheid, dan is de betrokkene voor de fiscus een zelfstandig beroepsbeoefenaar in de zin van (bijvoorbeeld) art 3.5 Wet Inkomstenbelasting 2001 en art 2e lid 2a Uitvoeringsbesluit Loonbelasting 1965.
- hun inkomen meebeweegt met de hoeveelheid werk die ze doen (dus zeker niet alleen met de omzet van het ziekenhuis),
- hun facturen soms onbetaald blijven (bijvoorbeeld als een verzekeraar een vormfout ziet of een patiënt zijn eigen bijdrage niet kan betalen),
- ze meestal vooraf veel geld moeten neerleggen om in een maatschap opgenomen te kunnen worden,
- maatschappen vaak mensen (ondersteuners, chefs-de-clinique) in dienst hebben, en bovendien
- soms ook dure apparatuur (zoals röntgenapparaten) in eigendom hebben en gebruiken voor hun patiëntenzorg.
Kennen we werkers in loondienst waarvoor dit soort dingen gelden?
Over verzelfstandigen (5)
Maar samenwerken heeft weinig te maken met de organisatie van de groep waarbinnen die samenwerking moet plaatsvinden. Als een vakgroep binnen het ziekenhuis verzelfstandigt, dan liggen haar belangen nog steeds bij een positieve ontwikkeling van het ziekenhuis als geheel. Een gedeelde en vooral duidelijke visie op de ontwikkeling van het ziekenhuis is voor een soepele samenwerking tussen de vakgroepen van véél groter belang dan de zakelijke verhouding (loondienst, maatschap of verder verzelfstandigde vorm) van de specialisten tot het ziekenhuis. Wie meer zekerheid over samenwerking wil creëren, die zorgt voor een duidelijke ontwikkelingsvisie en een daarop gebaseerd gemeenschappelijk “samenwerkings-statuut” waaraan iedere specialist, in welke verhouding tot het ziekenhuis dan ook, zich conformeert.
Er is ook een “micro” aspect. Het verschil tussen zelf vormgeven van je werk enerzijds en dat gedeeltelijk aan je afdelingsmanager of bestuurder moeten overlaten anderzijds, zit ‘m in motivatie. Sommige mensen zijn intrinsiek beter gemotiveerd wanneer ze zich ondernemer voelen. De bron van die motivatie is persoonlijk en verschilt van mens tot mens:
- Vaak gaat het om “ruimte ervaren”, niet beperkt worden door als overbodig gevoelde randvoorwaarden. Dat soort randvoorwaarden zijn er, zoals in iedere grote organisatie, veel in ziekenhuizen en ze kunnen leiden tot frustratiegevoelens, teleurstelling en afhaken.
- Veelgehoord is ook “direct het gevolg van je eigen beslissingen kunnen ondervinden”. Dat gaat over zelfbeschikking en verantwoordelijkheid willen voelen.
- Geld (het maken van winst) is vrijwel altijd van secundair belang. En àls het een rol speelt, dan vaak eerder als maat van geboekt succes dan als materiële beloning.
De arts is in het participatiemodel een grotendeels passieve participant, hoofdzakelijk een verschaffer van kapitaal.