‘We willen contractering in de zorg stimuleren’. ‘Er moet een rem komen op niet-gecontracteerde aanbieders’. ‘Bij gecontracteerde partijen is meer te sturen op kwaliteit en doelmatigheid’. Het zijn duidelijke geluiden uit de mond van zorgverzekeraars, belangenorganisaties en de overheid. Is er eindelijk sprake van een verandering? Zou er bij zorgverzekeraars nu echt de wil zijn om ook nieuwe toetreders in de markt te contracteren? Helaas laat de praktijk iets anders zien.
In 2014 lukte het bijna: het schrappen van artikel 13 van de Zorgverzekeringswet. Uiteindelijk was het de Eerste Kamer die voorkwam dat de vrije artsenkeuze fors zou worden ingeperkt. Door het behoud van artikel 13 en het bijbehorende ‘hinderpaalcriterium’ (patiënten mogen niet worden gehinderd zorg te vragen bij aanbieders die geen contract hebben met een zorgverzekeraar) bleven zorgverzekeraars verplicht ook niet-gecontracteerde zorg te vergoeden als deze zorg wel aan de Zorgverzekeringswet voldoet. Nieuwe pogingen om deze verplichting te schrappen zijn nooit meer zo ver gekomen als in 2014.
Maar de toon en handelswijze van de zorgverzekeraars lijkt ongewijzigd. Voor gecontracteerde en niet-gecontracteerde partijen is er geen gelijk speelveld. Onder het mom van ‘doelmatigheid’, ‘kwaliteit’ en ‘kostenbesparing’ worden vooral niet-gecontracteerde partijen benadeeld.
Kijk bijvoorbeeld naar de machtigingen. Anders dan gecontracteerde zorgaanbieders moeten niet-gecontracteerde zorgaanbieders die klinische geestelijke gezondheidszorg aanbieden altijd vooraf toestemming vragen aan een zorgverzekeraar om een verzekerde te mogen behandelen. De verzekeraar kijkt dan intensief mee met de regiebehandelaar of de behandeling medisch wel nodig is. Die gedachte is nog niet eens zo vreemd, ware het niet dat het vaak de ‘medisch adviseur’ is, die de patiënt niet heeft gezien en vaak ook niet eens de vakbekwaamheid van de hoofdbehandelaar evenaart, die bepaalt of een behandeling nodig is. Niet zelden is dit oordeel gebaseerd op vooroordelen over een behandeling en de wens van de zorgverzekeraar een verzekerde naar een gecontracteerde aanbieder te sturen.
Bij een afwijzing van een machtiging leest de patiënt doorgaans dat hij wel opgenomen kan worden bij een andere, gecontracteerde, aanbieder of een bepaald type zorg. Het deskundige oordeel van de regiebehandelaar van een aanbieder wordt regelmatig makkelijk terzijde geschoven: ‘dat is jullie visie’. En waarom hoeven gecontracteerde partijen geen toestemming vooraf aan te vragen? Terwijl het toch onmogelijk is dat bij hen een behandeling altijd nodig en effectief is. Waarom komen immers zoveel verzekerden na een behandeling bij gecontracteerde aanbieders alsnog bij niet-gecontracteerde aanbieders terecht?
Een tweede oneerlijkheid is in de ggz te zien bij de kosten. Gecontracteerde aanbieders -vaak de grotere, oudere en traditionele aanbieders- krijgen vaak een vergoeding die behoorlijk dicht in de buurt ligt van het tarief dat de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) voor een type behandeling heeft bepaald. Hoe anders is de situatie voor niet-gecontracteerde aanbieders. Waar het hinderpaalcriterium in het verleden uitging van minimaal 75% van het NZa-tarief, is dit steeds meer aan het verschuiven. Naar 75% van het gemiddeld gecontracteerde tarief. Niemand weet wat dit is. Het is een grote black box. Zorgverzekeraars geven geen openheid. Dat is kwalijk, ook omdat tegenwoordig al vergoedingen van nog maar 60% van het NZa-tarief bij ambulante zorg worden geboden. Bij de ziekenhuiszorg speelt dit probleem niet. Daar verloopt de betaling van niet-gecontracteerde zorg over het algemeen wel goed. Dus het kan wel.
Het derde -en misschien wel belangrijkste- probleem heeft te maken met de toegang tot een contract. Want als het hebben van een contract al zo belangrijk zou moeten zijn, geef aanbieders dan een gelijkwaardige kans op een contract. Bijvoorbeeld door het resultaat en de effectiviteit van behandelingen centraal te stellen. Nu krijgt ‘de gevestigde orde’ -niet kijkende naar hun resultaat- vrijwel automatisch een contract. Kleinere aanbieders krijgen -ook al zijn ze effectiever dan traditionele aanbieders- vrijwel nooit een contract, maar ook geen contact, omdat zorgverzekeraars er de capaciteit niet voor (zouden) hebben om ook met de kleintjes het gesprek aan te gaan. Anderen lopen weer tegen andere beperkingen aan, zoals in de ggz waar klinische niet-gecontracteerde aanbieders geen contract kunnen krijgen omdat verzekeraars geen nieuw klinisch aanbod willen. Dat de niet-gecontracteerde aanbieder effectiever is dan gecontracteerde aanbieders maakt niet uit.
Het klinkt mooi, contractering bevorderen en kritisch kijken naar doelmatigheid en effectiviteit. Maar doe het dan ook. En gebruik deze woorden niet oneigenlijk en zeker niet om te kunnen rechtvaardigen dat niet-gecontracteerde aanbieders steviger worden aangepakt.